Conocimientos generales · Sección V · Solo vida, accidentes y salud
Tipos de pólizas de salud
Los tipos de cobertura de salud que entran en el examen: ingresos por incapacidad, muerte accidental y desmembramiento, seguro de gastos médicos, pólizas suplementarias de Medicare, seguro de grupo, cuidado a largo plazo y otras pólizas. Es la sección general más grande del examen de vida, accidentes y salud.
Preguntas en el examen
- Vida, accidentes y salud: 16 preguntas
- Life Agent: No entra en este examen
Examen de vida, accidentes y salud
Lo que enumera el bosquejo oficial
- Ingreso por discapacidad
- Muerte accidental y desmembramiento
- Seguro de gastos médicos
- Pólizas suplementarias de Medicare
- Seguro grupal
- Cuidados a largo plazo (LTC) individual/de grupo
- Otras pólizas
Preguntas de práctica
Elige tu respuesta y abre “Ver la respuesta” para saber por qué cada opción es correcta o no, con el texto exacto de la fuente.
1. Según la Publicación 969 del IRS, ¿quién debe financiar las Cuentas de reembolso de salud (HRA)?
- Solo el empleador
- Solo el empleado
- Ambos, empleador y empleado
- Un fondo estatal de seguros
Cuentas de reembolso de salud (HRA) = Health Reimbursement Account (HRA)
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Respuesta correcta: A. Solo el empleador
La Publicación 969 del IRS indica que una HRA debe financiarse únicamente por el empleador. Por eso, el empleador es la única fuente de fondos permitida.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La Publicación 969 dice que la HRA debe financiarse únicamente por el empleador, así que el empleado no puede ser quien aporte los fondos.
- C. Una aportación compartida contradice el pasaje: la HRA debe financiarse únicamente por el empleador, lo que excluye cualquier parte del empleado.
- D. El pasaje señala al empleador como única fuente de fondos; no menciona ningún fondo estatal de seguros.
An HRA must be funded solely by an employer.
Paráfrasis: una HRA debe ser financiada únicamente por un empleador.
2. Un afiliado de una PPO decide atenderse con un médico que no pertenece a la red de proveedores del plan, es decir, con un proveedor fuera de la red. Según HealthCare.gov, ¿qué ocurre?
- Puede atenderse con ese médico, con un costo adicional
- No puede atenderse con ese médico bajo ninguna circunstancia
- Puede atenderse con ese médico al mismo costo que dentro de la red
- Solo puede atenderse con ese médico si el plan lo aprueba
Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) = Preferred provider organization (PPO)Red de proveedores = NetworkProveedor fuera de la red = Out-of-network provider
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Respuesta correcta: A. Puede atenderse con ese médico, con un costo adicional
Según el glosario de HealthCare.gov sobre las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO), se paga menos al usar proveedores que pertenecen a la red del plan, y se puede acudir a médicos, hospitales y proveedores fuera de la red con un costo adicional.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El texto dice que se puede acudir a proveedores fuera de la red, con un costo adicional; no lo prohíbe.
- C. El texto dice que se paga menos con los proveedores de la red y que fuera de ella hay un costo adicional, así que el costo no es el mismo.
- D. El texto no menciona ningún requisito de aprobación; dice que se puede acudir a proveedores fuera de la red con un costo adicional.
You pay less if you use providers that belong to the plan’s network. You can use doctors, hospitals, and providers outside of the network for an additional cost.
Paráfrasis: se paga menos al usar proveedores que pertenecen a la red del plan; también se puede acudir a médicos, hospitales y proveedores fuera de la red, con un costo adicional.
3. Según la regla 28 TAC §3.3306 del Código Administrativo de Texas, ¿por cuál de los siguientes motivos puede el emisor de una póliza suplementaria de Medicare cancelar o no renovar la póliza?
- Falta de pago de la prima
- Un empeoramiento de la salud del asegurado
- Un uso intenso de los beneficios de la póliza
- La mudanza del asegurado a otro condado
póliza suplementaria de Medicare = Medicare supplement policyfalta de pago de la prima = nonpayment of premiumrepresentaciones falsas materiales = material misrepresentation
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Respuesta correcta: A. Falta de pago de la prima
La regla 28 TAC §3.3306 establece que el emisor no puede cancelar ni dejar de renovar la póliza por ningún motivo que no sea la falta de pago de la prima o representaciones falsas materiales (material misrepresentation). Por lo tanto, la falta de pago de la prima es un motivo permitido.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La regla solo admite dos motivos: la falta de pago de la prima o representaciones falsas materiales. El estado de salud (su deterioro) no puede servir de base para cancelar o no renovar la póliza.
- C. El uso de los beneficios no figura entre los dos motivos que permite la regla; solo valen la falta de pago de la prima o representaciones falsas materiales.
- D. Mudarse a otro condado no es uno de los motivos permitidos; la regla solo admite la falta de pago de la prima o representaciones falsas materiales.
The issuer may not cancel or nonrenew the policy for any reason other than nonpayment of premium or material misrepresentation.
Paráfrasis: el emisor no puede cancelar ni dejar de renovar la póliza por ningún motivo distinto de la falta de pago de la prima o de representaciones falsas materiales.
4. Según el Código de Seguros de Texas, ¿qué debe establecer una póliza de seguro grupal de accidentes y salud sobre las primas que se adeuden conforme a la póliza?
- Que el pagador de la prima designado en la póliza debe remitirlas en la fecha de vencimiento o antes, o dentro de cualquier período de gracia que fije la póliza
- Que cada asegurado debe remitirlas directamente a la aseguradora, sin importar a quién designe la póliza como pagador de la prima
- Que el pagador de la prima debe remitirlas solo en la fecha de vencimiento, porque una póliza grupal no puede conceder ningún período de gracia
- Que el pagador de la prima debe remitirlas solo después de que la aseguradora envíe a cada asegurado un aviso de prima por separado
seguro grupal = group insuranceperíodo de gracia = grace periodprima = premium
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Respuesta correcta: A. Que el pagador de la prima designado en la póliza debe remitirlas en la fecha de vencimiento o antes, o dentro de cualquier período de gracia que fije la póliza
Según el TIC §1251.102, una póliza de seguro grupal de accidentes y salud debe establecer que las primas adeudadas conforme a la póliza las remita el pagador de la prima designado en la póliza, ya sea en la fecha de vencimiento o antes, o bien dentro de cualquier período de gracia que la póliza especifique.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El TIC §1251.102 se refiere al pagador de la prima designado en la póliza; no exige que cada asegurado remita las primas directamente a la aseguradora.
- C. El TIC §1251.102 permite remitir las primas dentro de cualquier período de gracia que especifique la póliza, así que la fecha de vencimiento no es el único momento permitido.
- D. El TIC §1251.102 no exige enviar a cada asegurado un aviso de prima por separado como condición para remitir las primas.
A group accident and health insurance policy must provide that premiums due under the policy must be remitted by the premium payor as designated in the policy: (1) on or before the due date; or (2) within any grace period specified in the policy.
Paráfrasis: una póliza de seguro grupal de accidentes y salud debe disponer que el pagador de la prima designado en la póliza remita las primas adeudadas en la fecha de vencimiento o antes, o bien dentro de cualquier período de gracia que la póliza especifique.
5. Greenfield Supply contrata una póliza de seguro grupal de accidentes y salud para sus empleados. Mara, una empleada elegible, quiere saber quién recibe un resumen por escrito de su cobertura. Según la ley de Texas, ¿qué debe hacer la aseguradora?
- Entregar al empleador un certificado para cada empleado que resuma la cobertura e indique a quién se pagan los beneficios
- Emitir a Mara su propio contrato completo de póliza individual, porque cada asegurado debe tener uno
- No entregar nada por escrito a los empleados, porque solo el empleador recibe algún documento
- Entregar un certificado a un empleado únicamente si ese empleado lo pide por escrito
certificado de seguro = certificate of insurancecontratante de la póliza = policyholder
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Respuesta correcta: A. Entregar al empleador un certificado para cada empleado que resuma la cobertura e indique a quién se pagan los beneficios
Según el TIC §1251.201(a), la aseguradora que emite una póliza grupal debe proporcionar al contratante de la póliza, para que lo entregue a cada empleado o miembro del grupo asegurado, un certificado de seguro que resuma las características esenciales de la cobertura del empleado o miembro e indique la persona a quien se pagan los beneficios.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El TIC §1251.201(a) prevé un certificado de seguro que se entrega a cada empleado por medio del contratante de la póliza, no una póliza individual aparte para cada asegurado.
- C. El TIC §1251.201(a) exige un certificado por escrito para cada empleado o miembro del grupo, así que el empleado sí recibe un documento.
- D. El TIC §1251.201(a) exige proporcionar el certificado para que se entregue a cada empleado o miembro del grupo asegurado; no depende de que el empleado lo solicite.
An insurer issuing a group policy under this chapter shall provide to the policyholder for delivery to each employee or member of the insured group: (1) a certificate of insurance that: (A) summarizes the essential features of the insurance coverage of the employee or member, including the annual deductibles, annual and lifetime policy limits, and maximum out-of-pocket expenses under the policy; and (B) states the person to whom benefits are payable;
Paráfrasis: la aseguradora que emite una póliza grupal conforme a este capítulo debe proporcionar al contratante de la póliza, para que lo entregue a cada empleado o miembro del grupo asegurado, un certificado de seguro que: (A) resuma las características esenciales de la cobertura del empleado o miembro, incluidos los deducibles anuales, los límites anuales y de por vida de la póliza y los gastos máximos de bolsillo; y (B) indique la persona a quien se pagan los beneficios.
6. Según el criterio de las actividades de la vida diaria de 26 U.S.C. 7702B(c)(2)(A)(i), un profesional de la salud con licencia debe certificar que la persona no puede realizar, sin ayuda sustancial, cierto número de actividades de la vida diaria durante cierto tiempo. ¿Cuántas actividades y durante cuánto tiempo?
- Al menos 2 actividades de la vida diaria durante al menos 90 días
- Al menos 3 actividades de la vida diaria durante al menos 90 días
- Al menos 2 actividades de la vida diaria durante al menos 30 días
- Al menos 1 actividad de la vida diaria durante al menos 180 días
cuidados a largo plazo = Long term care (LTC)actividades de la vida diaria = activities of daily livingprofesional de la salud con licencia = licensed health care practitionerayuda sustancial = substantial assistancepérdida de capacidad funcional = loss of functional capacity
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Respuesta correcta: A. Al menos 2 actividades de la vida diaria durante al menos 90 días
Según 26 U.S.C. 7702B(c)(2)(A)(i), dentro de las reglas del seguro de cuidados a largo plazo calificado, el criterio consiste en que un profesional de la salud con licencia certifique que la persona no puede realizar, sin ayuda sustancial de otra persona, al menos 2 actividades de la vida diaria durante un periodo de al menos 90 días, debido a una pérdida de capacidad funcional.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La cita exige al menos 2 actividades de la vida diaria, no 3.
- C. La cita exige un periodo de al menos 90 días, no de 30 días.
- D. La cita exige al menos 2 actividades de la vida diaria durante al menos 90 días, no 1 actividad durante 180 días.
any individual who has been certified by a licensed health care practitioner as— (i) being unable to perform (without substantial assistance from another individual) at least 2 activities of daily living for a period of at least 90 days due to a loss of functional capacity
Paráfrasis: cualquier persona a quien un profesional de la salud con licencia haya certificado que (i) no puede realizar (sin ayuda sustancial de otra persona) al menos 2 actividades de la vida diaria durante un periodo de al menos 90 días, debido a una pérdida de capacidad funcional.
7. Según el glosario de seguros de salud del Departamento de Seguros de Texas (TDI), ¿con qué otro nombre se conoce a la póliza de enfermedades críticas o específicas (specified disease policy)?
- Póliza de «dread disease» (enfermedades temidas)
- Plan a corto plazo de duración limitada (short-term limited-duration plan)
- Plan de salud por suscripción (subscription health plan)
- Póliza de paga limitada (limited-payment policy)
Enfermedades críticas o específicas = Specified disease policy
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Respuesta correcta: A. Póliza de «dread disease» (enfermedades temidas)
El glosario de seguros de salud del TDI indica que a las pólizas de enfermedades críticas o específicas (specified disease policies) también se les llama pólizas de «dread disease» (enfermedades temidas). Son pólizas que pagan solo si contraes la enfermedad que se especifica en la póliza.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El glosario da como único otro nombre el de pólizas de «dread disease» (enfermedades temidas); no menciona los planes a corto plazo de duración limitada.
- C. El glosario da como único otro nombre el de pólizas de «dread disease» (enfermedades temidas); no menciona los planes de salud por suscripción.
- D. El glosario da como único otro nombre el de pólizas de «dread disease» (enfermedades temidas); no menciona las pólizas de paga limitada.
Specified disease policies (also called dread disease policies) – Policies that pay only if you get the illness specified in the policy.
Paráfrasis: las pólizas de enfermedades críticas o específicas (specified disease policies), también llamadas pólizas de «dread disease» (enfermedades temidas), son pólizas que pagan solo si contraes la enfermedad que se especifica en la póliza.
8. Según las reglas de Texas sobre pólizas individuales de accidentes y salud, ¿en qué caso los beneficios dentales o de la vista limitados a una gama reducida de beneficios se consideran beneficios exceptuados?
- Solo si los beneficios se otorgan mediante una póliza o un contrato de seguro por separado
- En todos los casos, igual que la cobertura solo de accidentes y la de ingreso por discapacidad
- Solo si los beneficios se incluyen en una póliza que también combina beneficios hospitalarios, médicos y quirúrgicos
- Siempre que los beneficios se agreguen a una póliza médica mediante un endoso
ingreso por discapacidad = Disability income
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Respuesta correcta: A. Solo si los beneficios se otorgan mediante una póliza o un contrato de seguro por separado
Según el 28 TAC §3.3002(b)(6)(B), los beneficios dentales o de la vista de alcance limitado a una gama o tipo reducido de beneficios son beneficios exceptuados solo si se otorgan mediante una póliza o un contrato de seguro por separado.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La sección 3.3002(b)(6)(A) enumera la cobertura solo de accidentes y la de ingreso por discapacidad como exceptuadas en todos los casos; en cambio, los beneficios dentales o de la vista están en el inciso (B), que se aplica solo si se otorgan mediante una póliza o un contrato por separado.
- C. La regla describe estos beneficios como excluidos, por lo general, de las pólizas que combinan beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos, y exige una póliza o un contrato por separado; incluirlos en la misma póliza no cumple esa condición.
- D. La regla exige que los beneficios se otorguen mediante una póliza o un contrato de seguro por separado; un endoso a una póliza médica no es una póliza ni un contrato por separado.
Only if the benefits are provided under a separate policy or contract of insurance: (i) Dental or vision benefits that are limited in scope to a narrow range or type of benefits and that are generally excluded from policies that combine hospital, medical, or surgical benefits.
Solo si los beneficios se otorgan mediante una póliza o un contrato de seguro por separado: (i) los beneficios dentales o de la vista de alcance limitado a una gama o tipo reducido de beneficios, que por lo general se excluyen de las pólizas que combinan beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos.
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Tarjetas clave
Anverso y reverso, como en la app.
- ¿Quién puede financiar las Cuentas de reembolso de salud (HRA)?
- Solo el empleador. Una HRA debe financiarse únicamente por un empleador (Publicación 969 del IRS). (Publication 969 (2025) (17))
- Texas (TIC §1251.102): ¿qué debe establecer una póliza de seguro grupal de accidentes y salud sobre la remisión de las primas adeudadas conforme a la póliza?
- Que el pagador de la prima designado en la póliza debe remitir las primas adeudadas, ya sea en la fecha de vencimiento o antes, o bien dentro de cualquier período de gracia que especifique la póliza. (Código de Seguros de Texas §1251.102, “Payment of premiums”)
- Texas (TIC §1251.201(a)): ¿qué debe proporcionar al contratante de la póliza la aseguradora que emite una póliza grupal, para que lo entregue a cada empleado o miembro?
- Dos cosas: (1) un certificado de seguro que resuma las características esenciales de la cobertura del empleado o miembro (incluidos los deducibles anuales, los límites anuales y de por vida de la póliza y los gastos máximos de bolsillo) e indique la persona a quien se pagan los beneficios; y (2) un aviso que informe al empleado o miembro de la disponibilidad y las primas de un endoso o de una póliza de seguro aparte que brinde cobertura adicional. (Código de Seguros de Texas §1251.201(a), “Certificate of insurance; notice of separate available coverage”)
Términos de este tema
- Grace period — Período de gracia
- Misrepresentation — Representaciones falsas
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