Conocimientos generales · Sección VI · Solo vida, accidentes y salud
Disposiciones, cláusulas y endosos de las pólizas de salud
Las disposiciones, cláusulas y endosos de las pólizas de salud: disposiciones obligatorias y opcionales, otras cláusulas, endosos y las formas de renovación, de no cancelable a cancelable. Muchas preguntas piden qué exige o permite una disposición concreta.
Preguntas en el examen
- Vida, accidentes y salud: 15 preguntas
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Examen de vida, accidentes y salud
Lo que enumera el bosquejo oficial
- Disposiciones obligatorias [y opcionales]
- Otras disposiciones y cláusulas
- Endosos
- Derechos de renovación
Preguntas de práctica
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1. En una reclamación por la que la póliza prevé un pago periódico supeditado a que la pérdida continúe, ¿a partir de qué hecho empieza a correr el plazo para entregar a la aseguradora el comprobante de pérdida por escrito?
- La terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable
- La fecha en que el reclamante recibe por primera vez un formulario de reclamación
- El primer día del periodo por el que la aseguradora es responsable
- La fecha en que la oficina designada por la aseguradora recibe la notificación de reclamación
comprobante de pérdida = proof of losspago periódico = periodic paymentnotificación de reclamación = notice of claim
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Respuesta correcta: A. La terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable
Según el §1201.213 del Código de Seguros de Texas (TIC), en una reclamación con pagos periódicos supeditados a que la pérdida continúe, el comprobante de pérdida por escrito debe entregarse antes del día 91 posterior a la terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El texto citado no vincula el plazo con la recepción de un formulario de reclamación; lo cuenta desde la terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable.
- C. El plazo no se cuenta desde el inicio del periodo de responsabilidad; la disposición lo cuenta desde la terminación de ese periodo.
- D. La disposición no cuenta el plazo desde la recepción de la notificación de reclamación; lo cuenta desde la terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable.
For a claim for loss for which this policy provides any periodic payment contingent on continuing loss, a written proof of loss must be provided to the insurer at the insurer's designated office before the 91st day after the termination of the period for which the insurer is liable.
Paráfrasis: en una reclamación por una pérdida por la que la póliza prevé cualquier pago periódico supeditado a que la pérdida continúe, el comprobante de pérdida por escrito debe entregarse a la aseguradora, en la oficina que esta designe, antes del día 91 posterior a la terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable.
2. Rosario presenta a una aseguradora la notificación de reclamación de una póliza individual de seguro de accidentes y salud. La aseguradora nunca le envía los formularios de reclamación, y antes del día 16 posterior a la fecha de la notificación Rosario sigue sin recibirlos. Después, dentro del plazo que fija la póliza para presentar los comprobantes de pérdida, Rosario envía un comprobante por escrito que abarca el suceso, la naturaleza y el alcance de la pérdida. Según la disposición sobre formularios de reclamación, ¿qué efecto tiene esto?
- Se considera que Rosario cumplió con los requisitos del comprobante de pérdida
- Rosario debe esperar a que la aseguradora le envíe sus formularios antes de comprobar la pérdida
- El comprobante por escrito de Rosario no es válido porque no se hizo en los formularios de la aseguradora
- Rosario debe enviar una segunda notificación de reclamación antes de que se acepte el comprobante por escrito
formularios de reclamación = claim formscomprobante de pérdida = proof of lossnotificación de reclamación = notice of claim
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Respuesta correcta: A. Se considera que Rosario cumplió con los requisitos del comprobante de pérdida
Según el §1201.212 del Código de Seguros de Texas (TIC), si los formularios no se proporcionan antes del día 16 posterior a la fecha de la notificación, se considera que el reclamante cumplió con los requisitos de la póliza sobre el comprobante de pérdida al entregar, dentro del plazo que fija la póliza, un comprobante por escrito que abarque el suceso, la naturaleza y el alcance de la pérdida.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La disposición citada permite que el reclamante cumpla al entregar un comprobante por escrito dentro del plazo que fija la póliza; no exige esperar los formularios.
- C. La disposición citada considera cumplimiento el comprobante por escrito entregado dentro del plazo de la póliza cuando los formularios no se proporcionaron a tiempo, así que la falta de los formularios de la aseguradora no lo invalida.
- D. La disposición citada no exige una segunda notificación de reclamación; basta el comprobante por escrito entregado dentro del plazo que fija la póliza.
If the forms are not provided before the 16th day after the date of the notice, the claimant shall be considered to have complied with the requirements of this policy as to proof of loss on submitting, within the time fixed in the policy for filing proofs of loss, written proof covering the occurrence, the character, and the extent of the loss for which the claim is made.
Paráfrasis: si la aseguradora no proporciona los formularios antes del día 16 posterior a la fecha de la notificación, se considera que el reclamante cumplió con los requisitos de la póliza sobre el comprobante de pérdida al entregar, dentro del plazo que fija la póliza para presentar los comprobantes de pérdida, un comprobante por escrito que abarque el suceso, la naturaleza y el alcance de la pérdida por la que reclama.
3. La póliza individual de seguro de accidentes y salud de Dana incluye la disposición estándar sobre el comprobante de pérdida. Dana no entregó el comprobante por escrito dentro del plazo exigido porque no le fue razonablemente posible hacerlo. ¿Qué afirmación describe el efecto sobre la reclamación y el plazo límite para entregar el comprobante?
- La reclamación no se invalida ni se reduce, y el comprobante debe entregarse en cuanto sea razonablemente posible, a más tardar un año después del momento en que se exigía
- La reclamación se invalida, y Dana debe presentar una nueva reclamación dentro del año siguiente a la pérdida
- La reclamación se reduce por la entrega tardía, y el comprobante debe entregarse dentro de los 90 días posteriores al plazo original
- La reclamación no se reduce, y el comprobante puede entregarse en cualquier momento posterior, sin límite final
comprobante de pérdida = proof of loss
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Respuesta correcta: A. La reclamación no se invalida ni se reduce, y el comprobante debe entregarse en cuanto sea razonablemente posible, a más tardar un año después del momento en que se exigía
Según el §1201.213 del Código de Seguros de Texas (TIC), no entregar el comprobante dentro del plazo exigido no invalida ni reduce ninguna reclamación si no era razonablemente posible entregarlo a tiempo. En ese caso, el comprobante debe entregarse en cuanto sea razonablemente posible, pero a más tardar un año después del momento en que de otro modo se exige, salvo en caso de incapacidad legal.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La disposición dice que la entrega tardía no invalida la reclamación cuando no era razonablemente posible entregar el comprobante a tiempo, y no exige presentar una nueva reclamación.
- C. La disposición dice que en esa situación la reclamación no se reduce, y el límite final es un año después del momento en que de otro modo se exige el comprobante, no 90 días.
- D. La reclamación no se reduce, pero la disposición sí fija un límite final: a más tardar un año después del momento en que de otro modo se exige el comprobante, salvo en caso de incapacidad legal.
Failure to provide the proof within the required time does not invalidate or reduce any claim if it was not reasonably possible to give proof within the required time. In that case, the proof must be provided as soon as reasonably possible but not later than one year after the time proof is otherwise required, except in the event of a legal incapacity.
Paráfrasis: no entregar el comprobante dentro del plazo exigido no invalida ni reduce ninguna reclamación si no era razonablemente posible entregarlo a tiempo. En ese caso, debe entregarse en cuanto sea razonablemente posible, pero a más tardar un año después del momento en que de otro modo se exige, salvo en caso de incapacidad legal.
4. Según la Sección 1201.051 del Código de Seguros de Texas (TIC), ¿dónde puede una póliza individual de accidentes y salud indicar toda la contraprestación de la póliza?
- En la póliza, o en la solicitud si la solicitud forma parte de la póliza
- Solo en un aviso de prima aparte que se envía por correo después de emitir la póliza
- Solo en la solicitud, aunque la solicitud no forme parte de la póliza
- En un endoso, pero nunca en la póliza ni en la solicitud
contraprestación = considerationsolicitud = application
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Respuesta correcta: A. En la póliza, o en la solicitud si la solicitud forma parte de la póliza
La Sección 1201.051 del TIC permite indicar toda la contraprestación, monetaria y de otro tipo, en la póliza o en la solicitud, si la solicitud forma parte de la póliza.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. Incorrecto. La Sección 1201.051 del TIC menciona la póliza y la solicitud (cuando forma parte de la póliza), no un aviso de prima posterior.
- C. Incorrecto. La solicitud solo cuenta si forma parte de la póliza.
- D. Incorrecto. La Sección 1201.051 del TIC se refiere a la póliza o a la solicitud, no a un endoso como único lugar.
An individual accident and health insurance policy must state the entire monetary and other consideration for the policy in the policy or in the application, if the application is made a part of the policy.
Paráfrasis: una póliza individual de accidentes y salud debe indicar toda la contraprestación de la póliza, monetaria y de otro tipo, en la propia póliza o en la solicitud, si la solicitud forma parte de la póliza.
5. Según el glosario de HealthCare.gov, ¿qué relación hay en general entre la prima mensual de un plan y el monto de su copago?
- Los planes con primas mensuales más bajas generalmente tienen copagos más altos
- Los planes con primas mensuales más bajas generalmente tienen copagos más bajos
- El nivel de la prima determina si un plan tiene o no copagos
- La prima mensual y los copagos no tienen relación entre sí
copago = Copayment
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Respuesta correcta: A. Los planes con primas mensuales más bajas generalmente tienen copagos más altos
Según el glosario de HealthCare.gov (Copayment), en general los planes con primas mensuales más bajas tienen copagos más altos, y los planes con primas mensuales más altas suelen tener copagos más bajos.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. Esta opción invierte la relación. El glosario dice que los planes con primas mensuales más bajas generalmente tienen copagos más altos.
- C. El glosario describe tanto los planes con primas mensuales más bajas como los de primas más altas como planes con copagos. El nivel de la prima se relaciona con lo altos que son los copagos, no con si existen.
- D. El glosario señala una relación general entre la prima mensual y los copagos, así que no son independientes.
Generally plans with lower monthly premiums have higher copayments. Plans with higher monthly premiums usually have lower copayments.
Paráfrasis: en general, los planes con primas mensuales más bajas tienen copagos más altos, y los planes con primas mensuales más altas suelen tener copagos más bajos.
6. En el seguro de salud, ¿cuál de las siguientes opciones describe mejor una condición preexistente?
- Un problema de salud, como el asma o la diabetes, que la persona tenía antes de la fecha en que empieza la nueva cobertura
- Un problema de salud que aparece por primera vez después de la fecha en que empieza la nueva cobertura
- Cualquier condición por la que la aseguradora ya pagó reclamaciones bajo la nueva cobertura
- Solo una condición que un médico diagnosticó por escrito durante el año calendario anterior
Condiciones preexistentes = Preexisting conditions
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Respuesta correcta: A. Un problema de salud, como el asma o la diabetes, que la persona tenía antes de la fecha en que empieza la nueva cobertura
Según el glosario de HealthCare.gov (entrada "Pre-existing condition"), las condiciones preexistentes son problemas de salud, como el asma, la diabetes o el cáncer, que la persona tenía antes de la fecha en que empieza su nueva cobertura de salud.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La definición del glosario se refiere a un problema que la persona ya tenía antes de que empiece la nueva cobertura, no a uno que aparece después.
- C. Lo que importa en la definición es si el problema existía antes de que empiece la nueva cobertura; no dice nada sobre reclamaciones pagadas bajo esa cobertura.
- D. La definición abarca cualquier problema de salud que la persona tenía antes de que empiece la nueva cobertura; no exige un diagnóstico por escrito ni se limita al año anterior.
A health problem, like asthma, diabetes, or cancer, you had before the date that new health coverage starts.
Paráfrasis: una condición preexistente es un problema de salud, como el asma, la diabetes o el cáncer, que la persona tenía antes de la fecha en que empieza su nueva cobertura de salud.
7. Las normas de Texas sobre excepciones, exclusiones y reducciones en las pólizas individuales de accidentes y salud establecen que las exclusiones aceptables del Anexo A no pueden menoscabar ni limitar cierto recurso de la aseguradora para limitar la cobertura de una enfermedad preexistente mencionada por su nombre. ¿Cuál es ese recurso?
- La renuncia
- El período de gracia
- El período de revisión
- La devolución de primas
renuncia = waiverexclusiones = exclusionsenfermedad preexistente = pre-existing diseaseperíodo de gracia = Grace period
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Respuesta correcta: A. La renuncia
Según el 28 TAC §3.3057(d), las exclusiones aceptables del Anexo A no pueden menoscabar ni limitar el uso de renuncias (waivers) para excluir, limitar o reducir la cobertura o los beneficios por una enfermedad preexistente, una condición física o una actividad de riesgo extraordinario, mencionadas por su nombre o descritas específicamente.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El 28 TAC §3.3057(d) no menciona el período de gracia; la regla protege el uso de renuncias.
- C. El 28 TAC §3.3057(d) no menciona el período de revisión; la regla protege el uso de renuncias.
- D. El 28 TAC §3.3057(d) no menciona la devolución de primas como algo que las exclusiones del Anexo A no puedan menoscabar; la regla protege el uso de renuncias.
The acceptable exclusions set forth in Exhibit A may not impair or limit the use of waivers to exclude, limit, or reduce coverage or benefits for named or specifically described pre-existing disease, physical condition, or extra hazardous activity.
Las exclusiones aceptables del Anexo A no pueden menoscabar ni limitar el uso de renuncias para excluir, limitar o reducir la cobertura o los beneficios por una enfermedad preexistente, una condición física o una actividad de riesgo extraordinario, mencionadas por su nombre o descritas específicamente.
8. Según la regla 28 TAC §3.3019, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto de la aseguradora en cuanto a las disposiciones de una póliza no cancelable mientras la póliza está vigente?
- La aseguradora no puede hacer unilateralmente ningún cambio en ninguna disposición de la póliza
- La aseguradora puede cambiar unilateralmente cualquier disposición si antes avisa por escrito
- La aseguradora puede cambiar unilateralmente las tarifas de prima de la clase de la póliza
- La aseguradora puede cambiar unilateralmente cualquier disposición, salvo la tarifa de la prima
No cancelable = Noncancelable
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Respuesta correcta: A. La aseguradora no puede hacer unilateralmente ningún cambio en ninguna disposición de la póliza
Según 28 TAC §3.3019(a), mientras la póliza está vigente, la aseguradora no puede hacer unilateralmente ningún cambio en ninguna de sus disposiciones.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La regla no prevé ninguna excepción por aviso escrito: dice que, mientras la póliza está vigente, la aseguradora no puede hacer unilateralmente ningún cambio en ninguna de sus disposiciones.
- C. La regla prohíbe todo cambio unilateral en cualquier disposición de la póliza mientras está vigente y no hace ninguna excepción para los cambios en las tarifas de prima por clase.
- D. La regla abarca cualquier disposición de la póliza, no solo la tarifa de la prima; por eso la aseguradora no puede cambiar unilateralmente ninguna de ellas mientras la póliza está vigente.
The insurer may not unilaterally make any change in any provision of the policy while the policy is in force.
Mientras la póliza está vigente, la aseguradora no puede hacer unilateralmente ningún cambio en ninguna disposición de la póliza.
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Tarjetas clave
Anverso y reverso, como en la app.
- §1201.213 del TIC: ¿antes de cuándo debe entregarse a la aseguradora el comprobante de pérdida por escrito?
- Antes del día 91 posterior a la fecha de la pérdida. Si la póliza prevé un pago periódico supeditado a que la pérdida continúe, antes del día 91 posterior a la terminación del periodo por el que la aseguradora es responsable. (Código de Seguros de Texas §1201.213, “Policy provision: proof of loss”)
- Según la Sección 1201.051 del TIC, una póliza individual de accidentes y salud debe indicar toda la contraprestación, monetaria y de otro tipo, en la póliza o en la solicitud. ¿Cuándo puede figurar esa indicación en la solicitud?
- Si la solicitud forma parte de la póliza. (Código de Seguros de Texas §1201.051, “Entire consideration”)
- 28 TAC §3.3057(d): ¿qué es lo que las exclusiones aceptables del Anexo A NO pueden menoscabar ni limitar?
- El uso de renuncias para excluir, limitar o reducir la cobertura o los beneficios por una enfermedad preexistente, una condición física o una actividad de riesgo extraordinario, mencionadas por su nombre o descritas específicamente. (28 TAC §3.3057(d), “Standards for Exceptions, Exclusions, and Reductions Provision.”)
- Comprobante de pérdida: ¿qué pasa si no es razonablemente posible entregarlo a tiempo?
- La reclamación no se invalida ni se reduce. El comprobante debe entregarse en cuanto sea razonablemente posible, pero a más tardar un año después del momento en que de otro modo se exige (salvo en caso de incapacidad legal). (Código de Seguros de Texas §1201.213, “Policy provision: proof of loss”)
- Según HealthCare.gov, ¿qué son las condiciones preexistentes y qué no pueden hacer las compañías de seguros al respecto?
- Son problemas de salud, como el asma, la diabetes o el cáncer, que la persona tenía antes de la fecha en que empieza su nueva cobertura de salud. Las compañías de seguros no pueden negarse a cubrir su tratamiento ni cobrar más por ellos. (HealthCare.gov Glossary: Pre-existing condition (Pre-existing condition))
Términos de este tema
- Consideration — Contraprestación
- Application — Solicitud
- Unilateral — Unilateral
- Claim forms — Formularios de reclamación
- Proof of loss — Comprobante de pérdida
- Copayment — Copago
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