Conocimientos generales · Sección VIII · Solo vida, accidentes y salud
Otros conceptos de seguros de salud
Conceptos de salud que atraviesan todos los tipos de póliza: definiciones de incapacidad, derechos del titular, hijos dependientes, beneficiarios, modos de pago de la prima, coordinación de beneficios, cobertura ocupacional, impuestos, atención administrada, compensación al trabajador y subrogación.
Preguntas en el examen
- Vida, accidentes y salud: 5 preguntas
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Examen de vida, accidentes y salud
Lo que enumera el bosquejo oficial
- Discapacidad total, parcial, recurrente y residual
- Derechos del dueño
- Beneficios de los niños dependientes
- Beneficiarios primarios y contingentes
- Modos de pago de prima
- No duplicación y coordinación de beneficios
- Ocupacional vs. no ocupacional
- Tratamiento de impuestos de las primas y recaudos de los contratos de seguros
- Atención médica administrada
- Compensación a los trabajadores
- Subrogación
Preguntas de práctica
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1. Según las normas del Código Administrativo de Texas para las pólizas individuales de accidentes y salud, ¿en relación con qué incapacidad del asegurado se define la discapacidad parcial en una póliza?
- No poder realizar uno o más de los deberes principales, importantes o esenciales de su empleo u ocupación, pero no todos
- No poder realizar ninguno de los deberes de cualquier empleo u ocupación, sea cual sea
- No poder participar en ningún programa de capacitación o rehabilitación que ofrezca la aseguradora
- No poder realizar ningún deber de su empleo durante un plazo mayor que el período de eliminación
Discapacidad parcial = Partial disability
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Respuesta correcta: A. No poder realizar uno o más de los deberes principales, importantes o esenciales de su empleo u ocupación, pero no todos
Según el 28 TAC §3.3013 ("Policy Definition of Partial Disability"), la discapacidad parcial se define en relación con la incapacidad del asegurado para realizar uno o más, pero no todos, los deberes "principales", "importantes" o "esenciales" de su empleo u ocupación.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La sección 3.3013 vincula la discapacidad parcial con no poder realizar uno o más de los deberes, pero no todos; no poder realizar ningún deber no es el criterio que describe.
- C. La sección 3.3013 no menciona programas de capacitación ni de rehabilitación; se refiere a los deberes principales, importantes o esenciales del empleo u ocupación.
- D. La sección 3.3013 no vincula la discapacidad parcial con un plazo mayor que el período de eliminación, sino con no poder realizar uno o más de los deberes, pero no todos.
This term shall be defined in relation to the insured's inability to perform one or more, but not all, of the "major," "important," or "essential" duties of employment or occupation
Paráfrasis: este término se define en relación con la incapacidad del asegurado para realizar uno o más, pero no todos, los deberes "principales", "importantes" o "esenciales" de su empleo u ocupación.
2. Dana tiene un interés asegurable en Lee y no es el asegurado. Dana solicita una póliza individual de seguro de accidentes y salud que cubre a Lee; la póliza será propiedad de Dana y se nombra a Dana para recibir su indemnización. Según el Capítulo 1201 del Código de Seguros de Texas (TIC), ¿qué afirmación es correcta sobre el uso de la palabra "asegurado" ("insured") en ese capítulo?
- No le impide a Dana solicitar la póliza y ser su dueño, ni tener derecho a una indemnización, derecho o beneficio previsto en ella
- Le impide a Dana ser dueño de la póliza, porque solo el asegurado puede solicitar una póliza que lo cubra
- Permite que Dana sea dueño de la póliza, pero le impide tener derecho a cualquier indemnización, derecho o beneficio previsto en ella
- Permite que Dana tenga derecho a sus beneficios, pero le impide solicitar la póliza y ser su dueño
interés asegurable = Insurable interestasegurado = insured
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Respuesta correcta: A. No le impide a Dana solicitar la póliza y ser su dueño, ni tener derecho a una indemnización, derecho o beneficio previsto en ella
Según la Sección 1201.010 del TIC, el uso de "asegurado" en el Capítulo 1201 no le impide a una persona con interés asegurable, distinta del asegurado, (1) solicitar y ser dueño de una póliza individual de seguro de accidentes y salud que cubra al asegurado, ni (2) tener derecho a una indemnización, derecho o beneficio previsto en esa póliza. Dana puede hacer ambas cosas.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La sección dice lo contrario: una persona con interés asegurable, distinta del asegurado, puede solicitar y ser dueño de la póliza que cubre al asegurado.
- C. La sección menciona el derecho a una indemnización, derecho o beneficio como una segunda cosa que no se le impide a esa persona; ser dueño de la póliza no le quita ese derecho.
- D. La sección menciona solicitar la póliza y ser su dueño como la primera cosa que no se le impide a esa persona; tener derecho a los beneficios no es lo único permitido.
The use of "insured" in this chapter does not prevent a person with an insurable interest, other than the insured, from: (1) applying for and owning an individual accident and health insurance policy covering the insured; or (2) being entitled to an indemnity, right, or benefit provided for in an individual accident and health insurance policy covering the insured.
Paráfrasis: el uso de la palabra "asegurado" en este capítulo no le impide a una persona con interés asegurable, distinta del asegurado, (1) solicitar y ser dueño de una póliza individual de seguro de accidentes y salud que cubra al asegurado, ni (2) tener derecho a una indemnización, derecho o beneficio previsto en una póliza individual de seguro de accidentes y salud que cubra al asegurado.
3. Según la sección 417.001 del Código del Trabajo de Texas, ¿a qué cantidad se limita el interés de subrogación de la aseguradora en un reclamo contra un tercero?
- Al total de los beneficios pagados o asumidos, menos la reducción por la responsabilidad del empleador
- Al monto total de la sentencia contra el tercero, menos los honorarios de abogados
- Al total de los beneficios pagados o asumidos, sin reducción por la responsabilidad del empleador
- Solo a los beneficios médicos que pagó la aseguradora, menos la parte de responsabilidad del empleador
Subrogación = Subrogation
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Respuesta correcta: A. Al total de los beneficios pagados o asumidos, menos la reducción por la responsabilidad del empleador
Según la sección 417.001(b) del Código del Trabajo de Texas, el interés de subrogación de la aseguradora se limita al total de los beneficios que pagó o asumió a favor del empleado o del beneficiario legal, menos la cantidad en que el tribunal reduce la sentencia según el porcentaje de responsabilidad atribuido al empleador. En eso consiste el límite de la subrogación.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. El interés se limita a los beneficios que la aseguradora pagó o asumió, no al monto total de la sentencia contra el tercero.
- C. El límite citado resta la cantidad en que el tribunal reduce la sentencia por el porcentaje de responsabilidad del empleador, así que el límite no es el total de beneficios sin esa reducción.
- D. El límite citado se refiere al total de los beneficios pagados o asumidos, no solo a los beneficios médicos.
The insurance carrier's subrogation interest is limited to the amount of the total benefits paid or assumed by the carrier to the employee or the legal beneficiary, less the amount by which the court reduces the judgment based on the percentage of responsibility determined by the trier of fact under Section 33.003, Civil Practice and Remedies Code, attributable to the employer.
Paráfrasis: el interés de subrogación de la aseguradora se limita al total de los beneficios que pagó o asumió a favor del empleado o del beneficiario legal, menos la cantidad en que el tribunal reduce la sentencia según el porcentaje de responsabilidad atribuido al empleador, determinado por quien juzga los hechos conforme a la sección 33.003 del Código de Práctica y Recursos Civiles.
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Términos de este tema
- Disability — Discapacidad
- Insurable interest — Interés asegurable
- Subrogation — Subrogación
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