Ley de Texas · Sección IV · Solo vida, accidentes y salud
Estatutos y reglas de Texas relacionados con las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO)
Las normas de Texas para las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO): definiciones, la evidencia de cobertura, la no renovación y la cancelación, la inscripción y los reclamos fuera de la red. Es la sección más pequeña del examen.
Preguntas en el examen
- Vida, accidentes y salud: 3 preguntas
- Life Agent: No entra en este examen
Examen de vida, accidentes y salud
Lo que enumera el bosquejo oficial
- Definiciones
- Prueba de cobertura
- No renovación/cancelación
- Inscripción
- Reclamaciones fuera de la red
Preguntas de práctica
Elige tu respuesta y abre “Ver la respuesta” para saber por qué cada opción es correcta o no, con el texto exacto de la fuente.
1. Según la Sección 1271.051 del TIC, ¿en qué se diferencia el contenido exigido de una prueba de cobertura de una HMO que es un certificado del de una que es un contrato?
- El contrato debe incluir una declaración clara y completa; el certificado, un facsímil razonablemente completo
- El certificado debe incluir una declaración clara y completa; el contrato, un facsímil razonablemente completo
- Ambos deben incluir una declaración clara y completa, pero solo el contrato debe presentarse para su aprobación
- El contrato debe incluir una declaración clara y completa; el certificado, solo un resumen si se solicita
prueba de cobertura = Evidence of coveragecertificado = Certificatecontrato = Contract
Ver la respuesta
Respuesta correcta: A. El contrato debe incluir una declaración clara y completa; el certificado, un facsímil razonablemente completo
Según la Sección 1271.051 del TIC, la prueba de cobertura que es un contrato debe incluir una declaración clara y completa de la información exigida por las Secciones 1271.052, 1271.053 y 1271.054, mientras que la que es un certificado debe incluir un facsímil razonablemente completo de esa información.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. Esta opción invierte la Sección 1271.051 del TIC: el inciso (a) exige la declaración clara y completa en el contrato, y el inciso (b) permite un facsímil razonablemente completo en el certificado.
- C. La Sección 1271.051(b) del TIC no exige que el certificado incluya una declaración clara y completa; exige un facsímil razonablemente completo de la información requerida.
- D. La Sección 1271.051(b) del TIC exige que el certificado incluya un facsímil razonablemente completo de la información requerida; no reduce la exigencia a un resumen que se entrega solo si se solicita.
(a) An evidence of coverage that is a contract must contain a clear and complete statement of the information required by Sections 1271.052, 1271.053, and 1271.054.
(b) An evidence of coverage that is a certificate must contain a reasonably complete facsimile of the information required by Sections 1271.052, 1271.053, and 1271.054.
Paráfrasis: (a) la prueba de cobertura que es un contrato debe incluir una declaración clara y completa de la información exigida por las Secciones 1271.052, 1271.053 y 1271.054; (b) la que es un certificado debe incluir un facsímil razonablemente completo de esa misma información.
2. Un afiliado que reside en Texas obtiene cobertura en un plan de atención médica mediante una póliza de seguro emitida por un asegurador, y no directamente de la organización para el mantenimiento de la salud. Según la Sección 1271.002 del TIC, ¿quién debe emitir la prueba de cobertura?
- El asegurador que emitió la póliza de seguro
- La propia organización para el mantenimiento de la salud
- El empleador que patrocina el plan grupal
- El Departamento de Seguros de Texas
prueba de cobertura = Evidence of coverageafiliado = Enrolleeasegurador = Insurerplan de atención médica = Health care plan
Ver la respuesta
Respuesta correcta: A. El asegurador que emitió la póliza de seguro
Según la Sección 1271.002(c) del TIC, si el afiliado obtiene cobertura en un plan de atención médica mediante una póliza de seguro o un contrato emitido por una corporación de servicios hospitalarios grupales (group hospital service corporation), la prueba de cobertura la debe emitir el asegurador o esa corporación.
Por qué las demás opciones son incorrectas
- B. La Sección 1271.002(b) del TIC asigna la emisión a la HMO solo "salvo lo dispuesto en el inciso (c)"; cuando la cobertura se obtiene mediante una póliza de seguro, el inciso (c) asigna la emisión al asegurador.
- C. La Sección 1271.002 del TIC asigna la emisión a la HMO o, según el inciso (c), al asegurador o a la corporación de servicios hospitalarios grupales; no le asigna esa función al empleador.
- D. La Sección 1271.002 del TIC no le encomienda al departamento la emisión de la prueba de cobertura; en este caso, según el inciso (c), la emite el asegurador.
(b) The health maintenance organization shall issue the evidence of coverage, except as provided by Subsection (c).
(c) If the enrollee obtains coverage under a health care plan through an insurance policy or a contract issued by a group hospital service corporation, whether by option or otherwise, the insurer or the group hospital service corporation shall issue the evidence of coverage.
Paráfrasis: (b) la organización para el mantenimiento de la salud debe emitir la prueba de cobertura, salvo lo dispuesto en el inciso (c); (c) si el afiliado obtiene cobertura en un plan de atención médica mediante una póliza de seguro o un contrato emitido por una corporación de servicios hospitalarios grupales, ya sea por opción o de otro modo, la debe emitir el asegurador o dicha corporación.
Practica las 18 preguntas de este tema en la app, con un plan hasta la fecha de tu examen. Descarga la app
Términos de este tema
- Evidence of coverage — Prueba de cobertura
Descarga PolicyPass
La app llega pronto a iPhone y Android. ¿Quieres saber cuándo sale? Escríbenos a support@policypass.app con el asunto “Avísame”.